банер_на_страницата

Статия, обясняваща подробно ендоскопското елиминиране на 11 често срещани чужди тела в горната част на стомашно-чревния тракт

I. Подготовка на пациента

1. Разберете местоположението, естеството, размера и перфорацията на чужди предмети

Направете обикновени рентгенови снимки или компютърна томография на врата, гръдния кош, предно-задния и страничния изглед или корема, ако е необходимо, за да разберете местоположението, естеството, формата, размера и наличието на перфорация на чуждото тяло, но не извършвайте изследване с бариев диоксид.

2. Време за гладуване и гладуване с вода

Рутинно пациентите гладуват в продължение на 6 до 8 часа, за да изпразнят стомашното съдържимо, а времето на гладуване и гладуване без вода може да бъде подходящо облекчено за спешна гастроскопия.

3. Анестезиологична помощ

Деца, хора с психични разстройства, хора, които не съдействат, или такива с инкарнирани чужди тела, големи чужди тела, множество чужди тела, остри чужди тела или ендоскопски операции, които са трудни или отнемат много време, трябва да се оперират под обща анестезия или ендотрахеална интубация с помощта на анестезиолог. Отстранете чуждите предмети.

II. Подготовка на оборудването

1. Избор на ендоскоп

Предлагат се всички видове гастроскопия с предна зрителна ос. Ако се прецени, че е трудно да се отстрани чуждото тяло или чуждото тяло е голямо, се използва двупортова хирургична гастроскопия. Ендоскопи с по-малък външен диаметър могат да се използват при кърмачета и малки деца.

2. Избор на форцепс

Зависи главно от размера и формата на чуждото тяло. Често използваните инструменти включват биопсични щипки, примки, тричелюстни щипки, плоски щипки, щипки за чужди тела (щипки тип „плъши зъб“, щипки тип „челюст-уста“), кошница за отстраняване на камъни, мрежеста торбичка за отстраняване на камъни и др.

Изборът на инструмент може да се определи въз основа на размера, формата, вида и др. на чуждото тяло. Според литературните данни, щипките тип „плъши зъб“ са най-широко използваните. Процентът на използване на щипките тип „плъши зъб“ е 24,0%~46,6% от всички използвани инструменти, а примките представляват 4,0%~23,6%. Общоприето е, че примките са по-подходящи за дълги чужди тела с форма на прът. Като термометри, четки за зъби, бамбукови клечки за хранене, химикалки, лъжици и др., а позицията на края, покрит от примката, не трябва да надвишава 1 см, в противен случай ще бъде трудно да се излезе от кардията.

2.1 Пръчковидни чужди тела и сферични чужди тела

За чужди предмети с форма на прът с гладка повърхност и тънък външен диаметър, като например клечки за зъби, е по-удобно да се изберат тричелюстни клещи, клещи с плъши зъб, плоски клещи и др.; за сферични чужди предмети (като сърцевини, стъклени топки, батерии тип „копче“ и др.) използвайте кошница за отстраняване на камъни или мрежеста торбичка за отстраняване на камъни, за да ги отстраните. Сравнително трудно се изплъзват.

2.2 Дълги остри чужди тела, хранителни бучки и огромни камъни в стомаха

При дълги остри чужди тела, дългата ос на чуждото тяло трябва да е успоредна на надлъжната ос на лумена, като острият или отвореният край е обърнат надолу и се изтегля при впръскване на въздух. За пръстеновидни чужди тела или чужди тела с дупки е по-безопасно да се използва методът с резба за отстраняването им;

За хранителни бучки и огромни камъни в стомаха могат да се използват щипки за захапване, за да се смачкат и след това да се отстранят с тричелюстни щипки или примка.

3. Предпазно оборудване

Използвайте предпазни устройства, доколкото е възможно, за чужди предмети, които са трудни за отстраняване и представляват риск. В момента често използваните предпазни устройства включват прозрачни капачки, външни тръбички и защитни капаци.

3.1 Прозрачна капачка

По време на операцията по отстраняване на чуждо тяло, на края на ендоскопската леща трябва да се използва прозрачна капачка, доколкото е възможно, за да се предотврати надраскване на лигавицата от чуждото тяло и да се разшири хранопроводът, за да се намали съпротивлението, срещано при отстраняването на чуждото тяло. Това може също да помогне за захващането и извличането на чуждото тяло, което е полезно за отстраняването му.

При чужди тела с форма на лента, вградени в лигавицата в двата края на хранопровода, може да се използва прозрачна капачка, за да се избута внимателно езофагеалната лигавица около единия край на чуждото тяло, така че единият край на чуждото тяло да излезе от стената на езофагеалната лигавица, за да се избегне перфорация на хранопровода, причинена от директното отстраняване.

Прозрачната капачка може да осигури и достатъчно място за работа на инструмента, което е удобно за откриване и отстраняване на чужди тела в тесния сегмент на шийката на хранопровода.

В същото време, прозрачната капачка може да използва отрицателно налягане при засмукване, за да помогне за абсорбирането на бучки храна и да улесни последващата обработка.

3.2 Външна обвивка

Като предпазва хранопровода и лигавицата на езофагеално-стомашния преход, външната тръба улеснява ендоскопското отстраняване на дълги, остри и множествени чужди тела, както и отстраняването на хранителни бучки, като по този начин намалява честотата на усложненията по време на отстраняването на чужди тела от горната част на стомашно-чревния тракт. Повишава безопасността и ефективността на лечението.

Овъртубите не се използват често при деца поради риска от увреждане на хранопровода по време на поставянето.

3.3 Защитен капак

Поставете защитния капак с главата надолу върху предния край на ендоскопа. След като затегнете чуждия предмет, обърнете защитния капак и увийте чуждия предмет, когато изваждате ендоскопа, за да избегнете попадането на чужди предмети.

Той влиза в контакт с лигавицата на храносмилателния тракт и играе защитна роля.

4. Методи за лечение на различни видове чужди тела в горния стомашно-чревен тракт

4.1 Хранителни маси в хранопровода

Докладите показват, че повечето по-малки хранителни маси в хранопровода могат внимателно да бъдат избутани в стомаха и оставени да се изхвърлят по естествен път, което е просто, удобно и по-малко вероятно да причини усложнения. По време на процеса на гастроскопия може да се въведе подходящо напомпване в лумена на хранопровода, но някои пациенти може да са придружени от злокачествени тумори на хранопровода или пост-езофагеална анастомотична стеноза (Фигура 1). Ако има съпротивление и натискате силно, прилагането на твърде голям натиск ще увеличи риска от перфорация. Препоръчително е да се използва кошница с мрежа за отстраняване на камъни или торбичка с мрежа за отстраняване на камъни, за да се отстрани директно чуждото тяло. Ако хранителният болус е голям, можете да използвате щипки за чужди тела, примки и др., за да го смачкате, преди да го разделите. Извадете го.

acvsd (1)

Фигура 1 След операция за рак на хранопровода, пациентът е бил съпроводен със стеноза на хранопровода и задържане на хранителен болус.

4.2 Къси и тъпи чужди предмети

Повечето къси и тъпи чужди тела могат да бъдат отстранени чрез щипци за чужди тела, примки, кошници за отстраняване на камъни, мрежести торбички за отстраняване на камъни и др. (Фигура 2). Ако чуждото тяло в хранопровода е трудно за директно отстраняване, то може да се избута в стомаха, за да се коригира позицията му, и след това да се направи опит за отстраняване. Късите, тъпи чужди тела с диаметър >2,5 см в стомаха преминават по-трудно през пилора и ендоскопската интервенция трябва да се извърши възможно най-скоро; ако чуждите тела с по-малки диаметри в стомаха или дванадесетопръстника не показват стомашно-чревни увреждания, те могат да изчакат естественото си изхвърляне. Ако остане повече от 3-4 седмици и все още не може да бъде изхвърлено, трябва да се отстрани ендоскопски.

1

Фигура 2 Чужди пластмасови предмети и методи за отстраняване

4.3 Чужди тела

Чужди предмети с дължина ≥6 см (като термометри, четки за зъби, бамбукови клечки, химикалки, лъжици и др.) не се изхвърлят лесно по естествен път, така че често се събират с примка или кошница с камъни.

Може да се използва примка, за да се покрие единият край (на не повече от 1 см от края) и да се постави в прозрачна капачка, за да се извади. Може да се използва и външна канюла, за да се улови чуждото тяло и след това плавно да се прибере обратно във външната канюла, за да се избегне увреждане на лигавицата.

4.4 Остри чужди предмети

Трябва да се обърне достатъчно внимание на острите чужди предмети, като рибни кости, кости от домашни птици, протези, костилки от фурми, клечки за зъби, кламери, ножчета за бръснене и опаковки от кутии за хапчета (Фигура 3). С острите чужди предмети, които могат лесно да увредят лигавиците и кръвоносните съдове и да доведат до усложнения като перфорация, трябва да се работи внимателно. Спешно ендоскопско лечение.

acvsd (3)

Фигура 3 Различни видове остри чужди предмети

При отстраняване на остри чужди тела под краяС ендоскопа е лесно да се надраска лигавицата на храносмилателния тракт. Препоръчително е да се използва прозрачна капачка, която може напълно да разкрие лумена и да избегне надраскване на стената. Опитайте се да доближите тъпия край на чуждото тяло близо до края на ендоскопската леща, така че единият край на чуждото тяло да бъде поставен. Поставете го в прозрачната капачка, използвайте щипци за чужди тела или примка, за да хванете чуждото тяло, и след това се опитайте да държите надлъжната ос на чуждото тяло успоредна на хранопровода, преди да го извадите от ендоскопа. Чуждите тела, вградени в едната страна на хранопровода, могат да бъдат отстранени чрез поставяне на прозрачна капачка на предния край на ендоскопа и бавно влизане в езофагеалния вход. За чужди тела, вградени в езофагеалната кухина в двата края, първо трябва да се разхлаби по-плиткият вграден край, обикновено от проксималната страна, издърпайте другия край, регулирайте посоката на чуждото тяло така, че предният край да е включен в прозрачната капачка, и го извадете. Или след използване на лазерен нож за отрязване на чуждото тяло в средата, нашият опит е първо да разхлабите аортната дъга или сърдечната страна и след това да го отстраните на етапи.

a. Протези: При хранене, кашляне или говоренеНапример, пациентите могат случайно да паднат от протезите си и след това да влязат в горния стомашно-чревен тракт с движения на преглъщане. Острите протези с метални скоби в двата края лесно се забиват в стените на храносмилателния тракт, което затруднява отстраняването им. При пациенти, при които конвенционалното ендоскопско лечение не се получава, могат да се използват множество затягащи инструменти, за да се опитат да ги извадят под двуканална ендоскопия.

б. Фурмови ямки: Фурмовите ямки, вградени в хранопровода, обикновено са остри от двата края, което може да доведе до усложнения като увреждане на лигавицатанапример кървене, локална гнойна инфекция и перфорация за кратък период от време и трябва да се лекуват със спешно ендоскопско лечение (Фигура 4). Ако няма стомашно-чревно увреждане, повечето от камъните в стомаха или дванадесетопръстника могат да се отделят в рамките на 48 часа. Тези, които не могат да се отделят по естествен път, трябва да се отстранят възможно най-скоро.

acvsd (4)

Фигура 4 Ядро от хинап

Четири дни по-късно пациентът е диагностициран с чуждо тяло в друга болница. Компютърната томография показва чуждо тяло в хранопровода с перфорация. Острите сърцевини от хинап в двата края са отстранени под ендоскопия и гастроскопията е извършена отново. Установява се, че по стената на хранопровода се е образувала фистула.

4.5 По-големи чужди предмети с дълги и остри ръбове (Фигура 5)

а. Поставете външната тръба под ендоскопа: Поставете гастроскопа от центъра на външната тръба, така че долният ѝ ръб да е близо до горния ръб на извитата част на гастроскопа. Рутинно поставете гастроскопа близо до чуждото тяло. Поставете подходящи инструменти през биопсичната тръба, като например примки, щипки за чужди тела и др. След като хванете чуждото тяло, го поставете във външната тръба и цялото устройство ще излезе заедно с огледалото.

b. Домашен защитен калъф за лигавица: Използвайте калъфа за палеца на медицински гумени ръкавици, за да направите домашен защитен калъф за предната част на ендоскопа. Изрежете го по скосяването на основата на палеца на ръкавицата във форма на тръба. Изрежете малък отвор на върха на пръста и прокарайте предния край на огледалото през малкия отвор. Използвайте малък гумен пръстен, за да го фиксирате на 1,0 см от предния край на гастроскопа, поставете го обратно в горния край на гастроскопа и го насочете заедно с гастроскопа към чуждото тяло. Хванете чуждото тяло и след това го издърпайте заедно с гастроскопа. Защитният ръкав естествено ще се придвижи към чуждото тяло поради съпротивление. Ако посоката е обратна, той ще се увие около чуждите предмети за защита.

acvsd (5)

Фигура 5: Остри рибни кости са отстранени ендоскопски, с драскотини по лигавицата

4.6 Метални чужди тела

В допълнение към конвенционалните щипци, металните чужди тела могат да бъдат отстранени чрез засмукване с магнитни щипци за чужди тела. Металните чужди тела, които са по-опасни или трудни за отстраняване, могат да бъдат третирани ендоскопски под рентгенова флуороскопия. Препоръчва се използването на кошница за отстраняване на камъни или мрежеста торбичка за отстраняване на камъни.

Монетите са по-често срещани сред чуждите тела в храносмилателния тракт на децата (Фигура 6). Въпреки че повечето монети в хранопровода могат да преминат по естествен път, се препоръчва планово ендоскопско лечение. Тъй като децата са по-малко кооперативни, ендоскопското отстраняване на чужди тела при деца се извършва най-добре под обща анестезия. Ако монетата е трудна за отстраняване, тя може да се избута в стомаха и след това да се извади. Ако няма симптоми в стомаха, можете да изчакате тя да се отдели по естествен път. Ако монетата остане повече от 3-4 седмици и не се изхвърли, тя трябва да се лекува ендоскопски.

acvsd (6)

Фигура 6 Чужди тела в метални монети

4.7 Корозивни чужди тела

Корозивните чужди тела могат лесно да причинят увреждане на храносмилателния тракт или дори некроза. След поставяне на диагнозата е необходимо спешно ендоскопско лечение. Батериите са най-често срещаните корозивни чужди тела и често се срещат при деца под 5-годишна възраст (Фигура 7). След увреждане на хранопровода, те могат да причинят езофагеална стеноза. Ендоскопията трябва да се преразгледа в рамките на няколко седмици. Ако се образува стриктура, хранопроводът трябва да се разшири възможно най-скоро.

2

Фигура 7 Чужд предмет в батерията, червената стрелка показва местоположението на чуждия предмет

4.8 Магнитни чужди тела

Когато в горния стомашно-чревен тракт се намират множество магнитни чужди тела или магнитни чужди тела, комбинирани с метал, те се привличат взаимно и компресират стените на храносмилателния тракт, което може лесно да причини исхемична некроза, образуване на фистула, перфорация, запушване, перитонит и други сериозни стомашно-чревни увреждания, изискващи спешно ендоскопско лечение. Единичните магнитни чужди тела също трябва да се отстранят възможно най-скоро. В допълнение към конвенционалните форцепси, магнитните чужди тела могат да се отстранят чрез засмукване с магнитни форцепси за чужди тела.

4.9 Чужди тела в стомаха

Повечето от тях са запалки, железни жици, пирони и др., които умишлено се поглъщат от затворниците. Повечето чужди тела са дълги и големи, трудно преминават през кардията и лесно могат да надраскат лигавицата. Препоръчително е да се използват презервативи, комбинирани с клещи тип „плъши зъб“, за да се отстранят чужди тела по време на ендоскопско изследване. Първо, поставете щипците тип „плъши зъб“ в предния край на ендоскопа през ендоскопския отвор за биопсия. Използвайте щипците тип „плъши зъб“, за да затегнете гумения пръстен в долната част на презерватива. След това издърпайте щипците тип „плъши зъб“ към отвора за биопсия, така че дължината на презерватива да е изложена извън отвора за биопсия. Минимизирайте го, без да засягате зрителното поле, и след това го поставете в стомашната кухина заедно с ендоскопа. След като откриете чуждото тяло, поставете го в презерватива. Ако е трудно да се отстрани, поставете презерватива в стомашната кухина и използвайте клещи тип „плъши зъб“, за да затегнете чуждото тяло и да го поставите вътре. Вътре в презерватива използвайте клещи тип „плъши зъб“, за да затегнете презерватива и го извадете заедно с огледалото.

4.10 Стомашни камъни

Гастролити се разделят на растителни гастролити, животински гастролити, гастролити, причинени от лекарства, и смесени гастролити. Вегетативните гастролити са най-често срещаните, причинени най-вече от консумация на голямо количество райска ябълка, глог, зимни фурми, праскови, целина, водорасли и кокосови орехи на гладно. Причиняват се от и др. Растителните гастролити като райска ябълка, глог и хинап съдържат танинова киселина, пектин и смола. Под действието на стомашната киселина се образува водонеразтворим протеин танинова киселина, който се свързва с пектина, смолата, растителните влакнини, кората и сърцевината. Стомашни камъни.

Стомашните камъни оказват механичен натиск върху стомашната стена и стимулират повишена секреция на стомашна киселина, което лесно може да причини ерозия на стомашната лигавица, язви и дори перфорация. Малките, меки стомашни камъни могат да бъдат разтворени с натриев бикарбонат и други лекарства и след това да се оставят да се отделят по естествен път.

За пациенти, при които медикаментозното лечение не е успешно, ендоскопското отстраняване на камъни е първият избор (Фигура 8). За стомашни камъни, които е трудно да се отстранят директно под ендоскопия поради големия им размер, могат да се използват щипци за чужди тела, примки, кошници за отстраняване на камъни и др., за да се раздробят директно камъните и след това да се отстранят; за тези с твърда текстура, която не може да се раздроби, може да се обмисли ендоскопско рязане на камъните. Лечение с лазерна литотрипсия или високочестотна електрическа литотрипсия: когато стомашният камък е по-малък от 2 см след счупване, използвайте триножични щипци или щипци за чужди тела, за да го отстраните колкото е възможно повече. Трябва да се внимава камъни, по-големи от 2 см, да не попаднат в чревната кухина през стомаха и да причинят чревна непроходимост.

acvsd (8)

Фигура 8 Камъни в стомаха

4.11 Чанта с лекарства

Разкъсването на лекарствения резервоар представлява фатален риск и е противопоказание за ендоскопско лечение. Пациенти, които не могат да се изпишат по естествен път или за които има съмнение за разкъсване на лекарствения резервоар, трябва активно да се подложат на операция.

III. Усложнения и лечение

Усложненията от чуждото тяло са свързани с естеството, формата, времето на престой и оперативното ниво на лекаря. Основните усложнения включват увреждане на лигавицата на хранопровода, кървене и перфорация, инфекция.

Ако чуждото тяло е малко и няма видими увреждания на лигавицата при изваждането му, не се изисква хоспитализация след операцията и може да се спазва лека диета след 6 часа гладуване.При пациенти с увреждания на лигавицата на хранопровода, глутаминови гранули, алуминиев фосфатен гел и други средства за защита на лигавицата могат да получат симптоматично лечение. Ако е необходимо, може да се приложи гладно и периферно хранене.

За пациенти с видими увреждания на лигавицата и кървенеЛечението може да се извърши под директно ендоскопско наблюдение, като например пръскане на леденостуден физиологичен разтвор на норепинефрин или ендоскопски титаниеви клипсове за затваряне на раната.

При пациенти, чиято предоперативна компютърна томография показва, че чуждо тяло е проникнало в стената на хранопровода след ендоскопско отстраняванеАко чуждото тяло остане за по-малко от 24 часа и компютърната томография не установи образуване на абсцес извън лумена на хранопровода, може да се извърши директно ендоскопско лечение. След като чуждото тяло бъде отстранено през ендоскопа, се използва титаниева скоба за затягане на вътрешната стена на хранопровода на мястото на перфорация, което може да спре кървенето и едновременно с това да затвори вътрешната стена на хранопровода. Под прякото наблюдение на ендоскопа се поставят стомашна тръба и йеюнална хранителна тръба и пациентът се хоспитализира за продължаване на лечението. Лечението включва симптоматично лечение като гладуване, стомашно-чревна декомпресия, антибиотици и хранене. В същото време, жизнените показатели като телесна температура трябва да се наблюдават внимателно, а на третия ден след операцията трябва да се наблюдава поява на усложнения като подкожен емфизем на врата или медиастинален емфизем. След като ангиографията с йодна вода покаже, че няма теч, може да се разреши хранене и пиене.

Ако чуждото тяло е задържано повече от 24 часа, ако се появят симптоми на инфекция като треска, втрисане и значително повишен брой бели кръвни клетки, ако компютърната томография покаже образуване на екстралуминален абсцес в хранопровода или ако са възникнали сериозни усложнения, пациентите трябва да бъдат своевременно прехвърлени в хирургично отделение за лечение.

IV. Предпазни мерки

(1) Колкото по-дълго чуждото тяло престоява в хранопровода, толкова по-трудна ще бъде операцията и толкова повече усложнения ще възникнат. Следователно, спешната ендоскопска интервенция е особено необходима.

(2) Ако чуждото тяло е голямо, с неправилна форма или има шипове, особено ако чуждото тяло е в средата на хранопровода и близо до аортната дъга и е трудно да се отстрани ендоскопски, не го издърпвайте насила. По-добре е да се потърси мултидисциплинарна консултация и подготовка за операция.

(3) Рационалното използване на устройства за защита на хранопровода може да намали появата на усложнения.

Нашиятщипки за еднократна употребаИзползва се заедно с меки ендоскопи, като се въвежда в кухините на човешкото тяло, като дихателни пътища, хранопровод, стомах, черва и т.н. през ендоскопския канал, за хващане на тъкани, камъни и чужди тела, както и за изваждане на стентовете.

acvsd (9)
acvsd (10)

Време на публикуване: 26 януари 2024 г.