ERCP е важна технология за диагностика и лечение на заболявания на жлъчните пътища и панкреаса. След появата си, тя предостави много нови идеи за лечение на заболявания на жлъчните пътища и панкреаса. Тя не се ограничава само до „рентгенография“. Тя се трансформира от оригиналната диагностична технология в нов тип. Техниките за лечение включват сфинктеротомия, отстраняване на камъни в жлъчните пътища, дренаж на жлъчната течност и други методи за лечение на заболявания на жлъчната и панкреатичната система.
Процентът на успех на селективната интубация на жлъчните пътища за ERCP може да достигне над 90%, но все още има случаи, при които трудният жлъчен достъп води до неуспех на селективната интубация на жлъчните пътища. Според най-новия консенсус за диагностика и лечение на ERCP, трудната интубация може да се определи като: времето за селективна интубация на жлъчните пътища на главния зърно на конвенционалната ERCP е повече от 10 минути или броят на опитите за интубация е повече от 5 пъти. При извършване на ERCP, ако интубацията на жлъчните пътища е трудна в някои случаи, трябва да се изберат ефективни стратегии навреме, за да се подобри процентът на успех на интубацията на жлъчните пътища. Тази статия прави систематичен преглед на няколко помощни техники за интубация, използвани за решаване на трудна интубация на жлъчните пътища, с цел да предостави теоретична основа на клиничните ендоскописти за избор на стратегия за реагиране, когато са изправени пред трудна интубация на жлъчните пътища за ERCP.
I. Техника с единичен направляващ проводник, SGT
Техниката SGT е да се използва контрастен катетър, за да се продължат опитите за интубация на жлъчния канал, след като водещият проводник влезе в панкреатичния канал. В ранните дни на развитието на ERCP технологията, SGT беше често срещан метод за трудна билиарна интубация. Предимството му е, че е лесен за работа, фиксира зърното и може да заеме отвора на панкреатичния канал, което улеснява намирането на отвора на жлъчния канал.
В литературата има съобщения, че след неуспех на конвенционалната интубация, изборът на интубация, асистирана с SGT, може успешно да завърши интубацията на жлъчните пътища в около 70%-80% от случаите. Докладът също така посочва, че в случаи на неуспех на SGT, дори регулирането и прилагането на двоен...направляваща телТехнологията не е подобрила процента на успех на интубацията на жлъчните пътища и не е намалила честотата на панкреатит след ERCP (PEP).
Някои проучвания показват също, че процентът на успех на SGT интубацията е по-нисък от този на двойнатанаправляваща телтехнология и технология за транспанкреатична папиларна сфинктеротомия. В сравнение с многократните опити за SGT, ранното прилагане на двойнанаправляваща телтехнология или технология за предварително разрязване може да постигне по-добри резултати.
След разработването на ERCP са разработени различни нови технологии за трудна интубация. В сравнение с единичнатанаправляваща телтехнология, предимствата са по-очевидни и процентът на успех е по-висок. Следователно, единичнинаправляваща телтехнологията в момента рядко се използва клинично.
II. Техника с двойно направляващ проводник, DGT
ДГТ може да се нарече метод за заемане на водещата тел на панкреатичния канал, който се състои в това, че водещата тел се оставя да влиза в панкреатичния канал, за да го проследи и заеме, а след това втората водеща тел може да се постави отново над водещата тел на панкреатичния канал. Селективна интубация на жлъчните пътища.
Предимствата на този подход са:
(1) С помощта нанаправляваща тел, отворът на жлъчния канал е по-лесен за откриване, което прави интубацията на жлъчния канал по-гладка;
(2) Водещият проводник може да фиксира зърното;
(3) Под ръководството на панкреатичния каналнаправляваща тел, може да се избегне многократна визуализация на панкреатичния канал, като по този начин се намалява стимулацията на панкреатичния канал, причинена от многократна интубация.
Дюмонсо и др. забелязали, че в отвора за биопсия могат да се поставят едновременно направляваща тел и контрастен катетър, след което съобщили за успешен случай на метода с насочваща тел в панкреатичния канал и заключили, ченаправляваща телМетодът със заемане на панкреатичния канал е успешен за интубация на жлъчните пътища. Честотата има положителен ефект.
Проучване върху DGT от Liu Deren et al. установи, че след извършване на DGT при пациенти с трудна интубация на жлъчните пътища чрез ERCP, процентът на успех на интубацията достига 95,65%, което е значително по-високо от 59,09% успех на конвенционалната интубация.
Проспективно проучване на Wang Fuquan et al. посочва, че когато DGT е приложена при пациенти с трудна ERCP интубация на жлъчните пътища в експерименталната група, процентът на успех на интубацията е бил висок 96,0%.
Горните проучвания показват, че прилагането на DGT при пациенти със затруднена интубация на жлъчните пътища за ERCP може ефективно да подобри процента на успех на интубацията на жлъчните пътища.
Недостатъците на DGT включват главно следните две точки:
(1) Панкреасътнаправляваща телможе би загубен по време на интубация на жлъчните пътища или вториянаправляваща телможе да влезе отново в панкреатичния канал;
(2) Този метод не е подходящ за случаи като рак на главата на панкреаса, изкривяване на панкреатичния канал и деляне на панкреаса.
От гледна точка на честотата на ПЕП, честотата на ДГТ след ПЕП е по-ниска от тази при конвенционална интубация на жлъчните пътища. Проспективно проучване посочва, че честотата на ПЕП след ДГТ е само 2,38% при пациенти с ERCP (рентгенологична холангиопанкреатична ретроградна холангиопанкреатична ...
III. Канулация с телеен водач - панкреатичен стент, WGC-P5
WGC-PS може да се нарече още метод за заемане на стент в панкреатичния канал. Този метод е да се постави стент в панкреатичния канал снаправляваща телкойто погрешно попада в панкреатичния канал, след което го издърпайтенаправляваща тели извършете канюлация на жлъчния канал над стента.
Проучване на Hakuta et al. показва, че освен че подобрява общия процент на успех на интубацията чрез насочване на интубацията, WGC-PS може също да защити отварянето на панкреатичния канал и значително да намали появата на PEP.
Проучване върху WGC-PS от Zou Chuanxin et al. посочва, че процентът на успех на трудната интубация, използвайки метода за временно запълване на панкреатичния канал със стент, достига 97,67%, а честотата на PEP е значително намалена.
Едно проучване установи, че когато стентът в панкреатичния канал е поставен правилно, вероятността от тежък следоперативен панкреатит при случаи на трудна интубация е значително намалена.
Този метод все още има някои недостатъци. Например, стентът в панкреатичния канал, поставен по време на ERCP операцията, може да бъде изместен; ако стентът трябва да се постави дълго време след ERCP, ще има голяма вероятност от запушване на стента и запушване на канала. Травми и други проблеми водят до увеличаване на честотата на PEP (плазмо-епилептична епилепсия). Вече институциите са започнали да изучават временни стентове в панкреатичния канал, които могат спонтанно да се изместят от панкреатичния канал. Целта е да се използват стентове в панкреатичния канал за предотвратяване на PEP. В допълнение към значителното намаляване на честотата на инциденти с PEP, такива стентове могат също така да избегнат други операции за отстраняване на стента и да намалят натоварването на пациентите. Въпреки че проучванията показват, че временните стентове в панкреатичния канал имат положителен ефект за намаляване на PEP, клиничното им приложение все още има сериозни ограничения. Например, при пациенти с тънки панкреатични канали и много разклонения е трудно да се постави стент в панкреатичния канал. Трудността ще се увеличи значително и тази операция изисква високо професионално ниво на ендоскопистите. Също така си струва да се отбележи, че поставеният стент в панкреатичния канал не трябва да бъде твърде дълъг в дуоденалния лумен. Прекалено дългият стент може да причини перфорация на дванадесетопръстника. Следователно, изборът на метод за поставяне на стент в панкреатичния канал все още трябва да се подхожда с повишено внимание.
IV. Транспанкреатоксфинктеротомия, ТПС
TPS технологията обикновено се използва, след като водещата тел влезе погрешка в панкреатичния канал. Преградата в средата на панкреатичния канал се разрязва по посока на водещата тел на панкреатичния канал от 11 до 12 часа, след което тръбата се вкарва по посока на жлъчния канал, докато водещата тел влезе в жлъчния канал.
Проучване на Dai Xin и др. сравнява TPS и две други спомагателни технологии за интубация. Вижда се, че процентът на успех на TPS технологията е много висок, достигайки 96,74%, но не показва изключителни резултати в сравнение с другите две спомагателни технологии за интубация. Предимствата.
Съобщава се, че характеристиките на TPS технологията включват следните точки:
(1) Разрезът е малък за панкреато-билиарната преграда;
(2) Честотата на следоперативните усложнения е ниска;
(3) Изборът на посока на рязане е лесен за контролиране;
(4) Този метод може да се използва при пациенти с многократна интубация на панкреатичния канал или зърна в дивертикула.
Много проучвания посочват, че TPS може не само ефективно да подобри процента на успех при трудна интубация на жлъчните пътища, но и не увеличава честотата на усложненията след ERCP. Някои учени предполагат, че ако интубацията на панкреатичния канал или малката дуоденална папила се случва многократно, TPS трябва да се има предвид първо. При прилагането на TPS обаче трябва да се обърне внимание на възможността от стеноза на панкреатичния канал и рецидив на панкреатит, които са възможни дългосрочни рискове от TPS.
V. Предварителна сфинктеротомия, PST
Техниката PST използва папиларната дъгообразна лента като горна граница на предварителния разрез и посоката 1-2 часа като граница за отваряне на дуоденалния папилен сфинктер, за да се намери отворът на жлъчния и панкреатичния канал. Тук PST се отнася по-специално до стандартната техника за предварителна инцизия на зърналния сфинктер, използваща дъгообразен нож. Като стратегия за справяне с трудна интубация на жлъчните пътища за ERCP, PST технологията се счита за метод на първи избор при трудна интубация. Ендоскопската предварителна инцизия на зърналния сфинктер се отнася до ендоскопски разрез на лигавицата на повърхността на папилата и малко количество от мускула на сфинктера чрез инцизионен нож, за да се намери отворът на жлъчния канал, след което се използва...направляваща телили катетър за интубация на жлъчния канал.
Вътрешно проучване показа, че процентът на успех на PST е висок 89,66%, което не се различава съществено от DGT и TPS. Честотата на PEP при PST обаче е значително по-висока от тази при DGT и TPS.
В момента решението за използване на тази технология зависи от различни фактори. Например, един доклад посочва, че PST е най-добре да се използва в случаи, когато дуоденалната папила е анормална или деформирана, като например дуоденална стеноза или злокачествено заболяване.
Освен това, в сравнение с други стратегии за справяне, PST има по-висока честота на усложнения като PEP, а изискванията за операция са високи, така че тази операция се извършва най-добре от опитни ендоскописти.
VI. Папилотомия с игла и нож, NKP
NKP е техника за интубация с помощта на игла-нож. Когато интубацията е трудна, може да се използва игла-нож за разрязване на част от папилата или сфинктера от отвора на дуоденалната папила в посока 11-12 часа, след което да се използванаправляваща телили катетър за селективно поставяне в общия жлъчен канал. Като стратегия за справяне с трудна интубация на жлъчните пътища, NKP може ефективно да подобри процента на успех при трудна интубация на жлъчните пътища. В миналото се смяташе, че NKP ще увеличи честотата на PEP през последните години. През последните години много ретроспективни аналитични доклади посочват, че NKP не увеличава риска от следоперативни усложнения. Струва си да се отбележи, че ако NKP се извърши в ранния етап на трудна интубация, това ще бъде от голяма полза за подобряване на процента на успех на интубацията. В момента обаче няма консенсус относно това кога да се прилага NKP, за да се постигнат най-добри резултати. Едно проучване съобщава, че процентът на интубация на NKP, прилаган по време наЕРХПГпо-малко от 20 минути е значително по-висок от този на NKP, приложен по-късно от 20 минути.
Пациенти с трудна канюлация на жлъчните пътища ще се възползват най-много от тази техника, ако имат издутини на зърната или значително разширение на жлъчните пътища. Освен това има съобщения, че при случаи на трудна интубация, комбинираното използване на TPS и NKP има по-висок процент на успех, отколкото прилагането им самостоятелно. Недостатъкът е, че множество техники за разрез, прилагани върху зърното, ще увеличат появата на усложнения. Следователно са необходими повече изследвания, за да се докаже дали да се избере ранен предварителен разрез, за да се намали появата на усложнения, или да се комбинират множество лечебни мерки, за да се подобри процентът на успех при трудна интубация.
VII. Фистулотомия с игла-нож, NKE
Техниката NKF се отнася до използването на иглено ножче за пробиване на лигавицата около 5 мм над зърното, използване на смесен ток за разрязване слой по слой в посока 11 часа, докато се открие отвороподобна структура или жлъчен прелив, и след това използване на водеща тел за откриване на изтичането на жлъчка и разрязване на тъканта. Селективна интубация на жлъчните пътища е извършена на мястото на жълтеницата. NKF операцията разрязва над отвора на зърното. Поради наличието на синус на жлъчния канал, тя значително намалява термичните увреждания и механичните увреждания на отвора на панкреатичния канал, което може да намали честотата на постпротекционната епилепсия (ПЕП).
Проучване на Jin et al. посочва, че процентът на успех на интубацията с NK тръба може да достигне 96,3% и няма следоперативна PEP. Освен това, процентът на успех на NKF при отстраняване на камъни е висок 92,7%. Следователно, това проучване препоръчва NKF като първи избор за отстраняване на камъни от общия жлъчен канал. В сравнение с конвенционалната папиломиотомия, рисковете от NKF операцията са все още по-високи и е склонна към усложнения като перфорация и кървене, и изисква високо оперативно ниво на ендоскопистите. Правилната точка на отваряне на прозореца, подходящата дълбочина и прецизната техника трябва да се усвояват постепенно.
В сравнение с други методи преди инцизия, NKF е по-удобен метод с по-висок процент на успех. Този метод обаче изисква дългосрочна практика и непрекъснато натрупване на знания от оператора, за да бъде компетентен, така че не е подходящ за начинаещи.
VIII.Повторна ERCP
Както бе споменато по-горе, има много начини за справяне с трудна интубация. Няма обаче 100% гаранция за успех. Съответната литература посочва, че когато интубацията на жлъчните пътища е трудна в някои случаи, продължителната и многократна интубация или ефектът от термичното проникване на предварително разрязаните части може да доведе до оток на дуоденалните папили. Ако операцията продължи, не само интубацията на жлъчните пътища ще бъде неуспешна, но и вероятността от усложнения ще се увеличи. Ако възникне горепосочената ситуация, можете да обмислите прекратяване на текущата операция.ЕРХПГПърво направете операция и извършете втора ERCP (рентгенопанкреатична холангиопанкреатична ретроградна холангиопанкреатична ...
Донелан и др. извършиха второЕРХПГоперация при 51 пациенти, чиято ERCP е била неуспешна след предварителна инцизия с игла-нож, а 35 случая са били успешни, като честотата на усложненията не се е увеличила.
Ким и др. извършиха втора ERCP операция на 69 пациенти, които не се получиха успешно.ЕРХПГслед предварителна инцизия с игла-нож, като 53 случая са били успешни, с успеваемост от 76,8%. Останалите неуспешни случаи са претърпели и трета ERCP операция, с успеваемост от 79,7%, като многократните операции не са увеличили честотата на усложненията.
Ю Ли и др. са провели избираеми средниЕРХПГпри 70 пациенти, при които ERCP след предварителна инцизия с игла-нож е била неуспешна, а 50 случая са били успешни. Общият процент на успех (първа ERCP + вторична ERCP) се е увеличил до 90,6%, а честотата на усложненията не се е увеличила значително. Въпреки че докладите са доказали ефективността на вторичната ERCP, интервалът между две ERCP операции не трябва да бъде твърде дълъг, а в някои специални случаи забавеното оттичане на жлъчните пътища може да влоши състоянието.
IX. Ендоскопско-ултразвуково-насочвано дрениране на жлъчните пътища, EUS-BD
EUS-BD е инвазивна процедура, при която се използва пункционна игла за пробиване на жлъчния мехур от лумена на стомаха или дванадесетопръстника под ултразвуково насочване, влизане в дванадесетопръстника през дуоденалната папила и след това извършване на билиарна интубация. Тази техника включва както интрахепатален, така и екстрахепатален подход.
Ретроспективно проучване съобщава, че процентът на успех на EUS-BD достига 82%, а честотата на следоперативните усложнения е само 13%. В сравнително проучване, в сравнение с технологията преди инцизия, процентът на успех на интубацията е по-висок, достигайки 98,3%, което е значително по-високо от 90,3% при технологията преди инцизия. Въпреки това, досега, в сравнение с други технологии, все още липсват изследвания върху приложението на EUS при трудни...ЕРХПГинтубация. Няма достатъчно данни, за да се докаже ефективността на технологията за пункция на жлъчни пътища под ендоскопски контрол при трудниЕРХПГинтубация. Някои проучвания показват, че тя е намалила. Ролята на постоперативната ПЕП не е убедителна.
X. Перкутанен трансхепатален холангиален дренаж, ПТХД
PTCD е друга инвазивна техника за изследване, която може да се използва в комбинация сЕРХПГза трудна интубация на жлъчните пътища, особено в случаи на злокачествена билиарна обструкция. Тази техника използва пункционна игла за перкутанно въвеждане в жлъчния канал, пробиване на жлъчния канал през папилата и след това интубиране на жлъчния канал ретроградно през запазеннаправляваща телЕдно проучване анализира 47 пациенти с трудна интубация на жлъчните пътища, подложени на PTCD техника, като процентът на успех достигна 94%.
Проучване на Yang et al. посочва, че приложението на EUS-BD е очевидно ограничено, когато става въпрос за хиларна стеноза и необходимостта от пункция на десния интрахепатален жлъчен канал, докато PTCD има предимствата да се съобразява с оста на жлъчния канал и да е по-гъвкав при насочване на устройствата. При такива пациенти трябва да се използва интубация на жлъчните пътища.
ПТКД е трудна операция, която изисква дългосрочно систематично обучение и завършване на достатъчен брой случаи. За начинаещите е трудно да извършат тази операция. ПТКД е не само трудна за изпълнение, но и...направляваща телможе също да увреди жлъчния канал по време на напредването.
Въпреки че горепосочените методи могат значително да подобрят процента на успех при трудна интубация на жлъчните пътища, изборът трябва да бъде обмислен всеобхватно. При извършванеЕРХПГМогат да се разглеждат , SGT, DGT, WGC-PS и други техники; ако горните техники се провалят, старши и опитни ендоскописти могат да извършат техники преди инцизия, като TPS, NKP, NKF и др.; ако все още не е възможно селективната интубация на жлъчните пътища, се извършва елективна вторичнаЕРХПГмогат да бъдат избрани; ако никоя от горните техники не може да реши проблема с трудната интубация, могат да се опитат инвазивни операции като EUS-BD и PTCD за решаване на проблема, а при необходимост може да се избере хирургично лечение.
Ние, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., сме производител в Китай, специализиран в ендоскопски консумативи, като например биопсични щипци, хемоклипс, примка за полипи, игла за склеротерапия, спрей катетър, цитологични четки,направляваща тел, кошница за събиране на камъни, катетър за назален жлъчен дренажи др., които се използват широко в EMR, ESD,ЕРХПГНашите продукти са сертифицирани по CE, а нашите заводи са сертифицирани по ISO. Нашите стоки са изнасяни в Европа, Северна Америка, Близкия изток и част от Азия и получават широко признание и похвала от клиентите!
Време на публикуване: 31 януари 2024 г.