ERCP е важна технология за диагностика и лечение на жлъчни и панкреатични заболявания.След като се появи, той предостави много нови идеи за лечение на заболявания на жлъчката и панкреаса.Не се ограничава до "рентгенография".Тя се трансформира от оригиналната диагностична технология в нов тип.Техниките за лечение включват сфинктеротомия, отстраняване на камъни в жлъчните пътища, жлъчен дренаж и други методи за лечение на заболявания на жлъчката и панкреаса.
Степента на успеваемост на селективната интубация на жлъчните пътища за ERCP може да достигне над 90%, но все още има някои случаи, при които трудният жлъчен достъп причинява неуспех на селективната интубация на жлъчните пътища.Според последния консенсус за диагностика и лечение на ERCP трудната интубация може да се определи като: времето за селективна интубация на жлъчните пътища на основното зърно на конвенционалната ERCP е повече от 10 минути или броят на опитите за интубация е повече от 5 пъти.При извършване на ERCP, ако интубацията на жлъчните пътища е трудна в някои случаи, трябва да се изберат ефективни стратегии навреме, за да се подобри степента на успех на интубацията на жлъчните пътища.Тази статия извършва систематичен преглед на няколко спомагателни техники за интубация, използвани за решаване на трудна интубация на жлъчните пътища, с оглед предоставяне на теоретична основа за клиничните ендоскописти да изберат стратегия за отговор, когато са изправени пред трудна интубация на жлъчни пътища за ERCP.
I. Техника на единичен проводник, SGT
Техниката SGT е да се използва контрастен катетър, за да продължите да се опитвате да интубирате жлъчния канал, след като водещият проводник влезе в панкреатичния канал.В ранните дни на развитието на технологията ERCP, SGT беше често срещан метод за трудна билиарна интубация.Предимството му е, че е лесен за работа, фиксира зърното и може да заема отвора на панкреатичния канал, което улеснява намирането на отвора на жлъчния канал.
Има съобщения в литературата, че след като конвенционалната интубация е неуспешна, изборът на SGT-асистирана интубация може успешно да завърши интубацията на жлъчните пътища в около 70%-80% от случаите.Докладът също така посочи, че в случаи на повреда на SGT, дори корекцията и прилагането на двойноводачтехнологията не е подобрила успеваемостта на интубацията на жлъчните пътища и не е намалила честотата на пост-ERCP панкреатит (PEP).
Някои проучвания показват също, че успеваемостта на интубацията на SGT е по-ниска от тази на двойнатаводачтехнология и технология за транспанкреатична папиларна сфинктеротомия.В сравнение с многократните опити на SGT, ранното прилагане на двойноводачтехнология или технология преди разрез може да постигне по-добри резултати.
След разработването на ERCP бяха разработени различни нови технологии за трудна интубация.В сравнение с единичниводачтехнология, предимствата са по-очевидни и процентът на успех е по-висок.Следователно, необвързанводачтехнологията в момента рядко се използва клинично.
II. Техника с двойно направляващ проводник, DGT
DGT може да се нарече метод за заемане на направляващия проводник на панкреатичния канал, който се състои в оставяне на водещия проводник, влизащ в канала на панкреаса, за да го проследи и заеме, а след това вторият водещ проводник може да бъде приложен отново над водещия проводник на панкреатичния канал.Селективна интубация на жлъчните пътища.
Предимствата на този подход са:
(1) Със съдействието на aводач, отворът на жлъчния канал е по-лесен за намиране, което прави интубацията на жлъчния канал по-плавна;
(2) Водещият проводник може да фиксира зърното;
(3) Под ръководството на панкреатичния каналводач, повтарящата се визуализация на канала на панкреаса може да бъде избегната, като по този начин се намалява стимулацията на канала на панкреаса, причинена от повтаряща се интубация.
Dumonceau и др.забеляза, че водач и контрастен катетър могат да бъдат вкарани в отвора за биопсия по едно и също време и след това докладва за успешен случай на метод за заемане на водача на панкреатичния канал и заключи, чеводачметодът заемане на панкреатичния канал е успешен за интубация на жлъчните пътища.процент има положително въздействие.
Проучване на DGT от Liu Deren et al.установиха, че след извършване на DGT при пациенти с трудна интубация на жлъчните пътища чрез ERCP, успеваемостта на интубацията достига 95,65%, което е значително по-високо от 59,09% успеваемост на конвенционалната интубация.
Проспективно проучване на Wang Fuquan et al.посочи, че когато DGT се прилага при пациенти с трудна ERCP интубация на жлъчните пътища в експерименталната група, успеваемостта на интубацията достига 96,0%.
Горните проучвания показват, че прилагането на DGT при пациенти с трудна интубация на жлъчните пътища за ERCP може ефективно да подобри степента на успех на интубацията на жлъчните пътища.
Недостатъците на DGT включват главно следните две точки:
(1) Панкреасаводачможе би загубен по време на интубация на жлъчните пътища или вториятводачможе да навлезе отново в канала на панкреаса;
(2) Този метод не е подходящ за случаи като рак на главата на панкреаса, изкривяване на панкреатичния канал и делене на панкреаса.
От гледна точка на честотата на PEP, честотата на PEP при DGT е по-ниска от тази при конвенционалната интубация на жлъчните пътища.Проспективно проучване посочи, че честотата на PEP след DGT е само 2,38% при пациенти с ERCP с трудна интубация на жлъчните пътища.Някои литературни източници посочват, че въпреки че DGT има по-висок процент на успеваемост при интубация на жлъчните пътища, честотата на панкреатит след DGT все още е по-висока в сравнение с други лечебни мерки, тъй като операцията на DGT може да причини увреждане на панкреатичния канал и неговия отвор.Въпреки това консенсусът у нас и в чужбина все още посочва, че в случаите на трудна интубация на жлъчните пътища, когато интубацията е трудна и панкреатичният канал е многократно неправилно поставен, DGT е първият избор, тъй като технологията DGT има относително по-малко трудности при работа и относително лесна за контрол. Той се използва широко при селективна трудна интубация.
III. Телен водач за канюлиране-панкреатичен стент, WGC-P5
WGC-PS може също да се нарече метод за поставяне на стент в панкреатичния канал.Този метод е да се постави стент на панкреатичния канал сводачкойто по погрешка навлиза в канала на панкреаса, след което издърпайтеводачи извършете канюлиране на жлъчния канал над стента.
Проучване на Hakuta et al.показаха, че в допълнение към подобряването на общата успеваемост на интубацията чрез насочване на интубацията, WGC-PS може също да защити отвора на панкреатичния канал и значително да намали появата на PEP.
Проучване на WGC-PS от Zou Chuanxin et al.посочи, че степента на успеваемост на трудната интубация с помощта на метода за временно поставяне на стент в панкреатичния канал достига 97,67%, а честотата на PEP е значително намалена.
Едно проучване установи, че когато стентът на панкреатичния канал е правилно поставен, шансът за тежък следоперативен панкреатит при трудни случаи на интубация е значително намален.
Този метод все още има някои недостатъци.Например, стентът на панкреатичния канал, поставен по време на ERCP операцията, може да бъде изместен;ако стентът трябва да бъде поставен за дълго време след ERCP, ще има голям шанс за блокиране на стента и запушване на канала.Нараняване и други проблеми водят до увеличаване на честотата на PEP.Вече институциите са започнали да изучават временни стентове на панкреатичния канал, които могат спонтанно да се изместят от панкреатичния канал.Целта е да се използват стентове на панкреатичния канал за предотвратяване на PEP.В допълнение към значително намаляване на честотата на PEP инциденти, такива стентове могат също да избегнат други операции за отстраняване на стента и да намалят тежестта върху пациентите.Въпреки че проучванията показват, че временните стентове на панкреатичния канал имат положителен ефект при намаляване на PEP, тяхното клинично приложение все още има големи ограничения.Например, при пациенти с тънки панкреатични канали и много клонове е трудно да се постави стент на панкреатичен канал.Трудността ще се увеличи значително, а тази операция изисква високо професионално ниво на ендоскописти.Също така си струва да се отбележи, че поставеният стент на панкреатичния канал не трябва да бъде твърде дълъг в лумена на дванадесетопръстника.Прекалено дългият стент може да причини перфорация на дванадесетопръстника.Следователно изборът на метод за поставяне на стент в панкреатичния канал все още трябва да се третира с повишено внимание.
IV. Транс-панкреатоксфинктеротомия, TPS
TPS технологията обикновено се използва, след като водещият проводник навлезе по погрешка в канала на панкреаса.Преградата в средата на панкреатичния канал се разрязва по посока на водещия проводник на панкреатичния канал от 11 до 12 часа и след това тръбата се вкарва в посока на жлъчния канал, докато водещият проводник навлезе в жлъчката канал.
Проучване на Dai Xin et al.сравнява TPS и две други спомагателни технологии за интубация.Може да се види, че успеваемостта на TPS технологията е много висока, достигайки 96,74%, но не показва изключителни резултати в сравнение с другите две спомагателни технологии за интубация.Предимствата.
Беше съобщено, че характеристиките на TPS технологията включват следните точки:
(1) Разрезът е малък за панкреатикобилиарния септум;
(2) Честотата на следоперативните усложнения е ниска;
(3) Изборът на посоката на рязане е лесен за управление;
(4) Този метод може да се използва при пациенти с повтаряща се интубация на панкреатичния канал или зърна в дивертикула.
Много проучвания изтъкват, че TPS може не само ефективно да подобри успеваемостта при трудна интубация на жлъчните пътища, но също така не увеличава честотата на усложненията след ERCP.Някои учени предполагат, че ако интубацията на панкреатичния канал или малка дуоденална папила се появява многократно, първо трябва да се обмисли TPS.Въпреки това, когато се прилага TPS, трябва да се обърне внимание на възможността от стеноза на панкреатичния канал и рецидив на панкреатит, които са възможни дългосрочни рискове от TPS.
V. Предварително изрязана сфинктеротомия, PST
Техниката PST използва папиларната дъгообразна лента като горна граница на предразреза и посоката на 1-2 часа като граница за отваряне на сфинктера на дуоденалната папила, за да се намери отворът на жлъчния и панкреатичния канал.Тук PST конкретно се отнася до стандартната техника за предварителен разрез на сфинктера на зърното с помощта на дъгообразен нож.Като стратегия за справяне с трудна интубация на жлъчните пътища за ERCP, PST технологията е широко считана за първия избор за трудна интубация.Ендоскопският предварителен разрез на сфинктера на зърното се отнася до ендоскопския разрез на лигавицата на повърхността на папилата и малко количество сфинктерен мускул чрез нож за разрез, за да се намери отворът на жлъчния канал и след това използвайтеводачили катетър за интубиране на жлъчния канал.
Вътрешно проучване показа, че успеваемостта на PST достига 89,66%, което не се различава значително от DGT и TPS.Въпреки това, честотата на PEP при PST е значително по-висока от тази при DGT и TPS.
В момента решението за използване на тази технология зависи от различни фактори.Например, в един доклад се посочва, че PST се използва най-добре в случаите, когато дуоденалната папила е анормална или изкривена, като стеноза на дванадесетопръстника или злокачествено заболяване.
В допълнение, в сравнение с други стратегии за справяне, PST има по-висока честота на усложнения като PEP и изискванията за операция са високи, така че тази операция се извършва най-добре от опитни ендоскописти.
VI. Папилотомия с игла-нож, NKP
NKP е техника за интубация с игла-нож.При затруднена интубация може да се използва игла-нож за разрязване на част от папилата или сфинктера от отвора на дуоденалната папила в посока 11-12 часа и след това сводачили катетър за селективно въвеждане в общия жлъчен канал.Като стратегия за справяне с трудна интубация на жлъчните пътища, NKP може ефективно да подобри степента на успех при трудна интубация на жлъчните пътища.В миналото обикновено се смяташе, че NKP ще увеличи честотата на PEP през последните години.През последните години много доклади за ретроспективен анализ посочиха, че NKP не повишава риска от постоперативни усложнения.Струва си да се отбележи, че ако NKP се извърши в ранния стадий на трудна интубация, това ще бъде от голяма полза за подобряване на степента на успех на интубацията.Понастоящем обаче няма консенсус кога да се прилага NKP за постигане на най-добри резултати.Едно проучване съобщава, че степента на интубация на NKP, прилагана по време наERCPпо-малко от 20 минути е значително по-висока от тази на NKP, приложена по-късно от 20 минути.
Пациенти с трудно канюлиране на жлъчните пътища ще имат най-голяма полза от тази техника, ако имат издутини на зърната или значително разширение на жлъчните пътища.В допълнение, има съобщения, че при трудни случаи на интубация, комбинираната употреба на TPS и NKP има по-висок процент на успех, отколкото прилагането самостоятелно.Недостатъкът е, че множество техники за разрязване, приложени върху зърното, ще увеличат появата на усложнения.Следователно са необходими повече изследвания, за да се докаже дали да се избере ранен предразрез, за да се намали появата на усложнения или да се комбинират множество коригиращи мерки, за да се подобри степента на успех при трудна интубация.
VII. Фистулотомия с игла-нож, NKE
Техниката NKF се отнася до използване на иглен нож за пробиване на лигавицата на около 5 mm над зърното, като се използва смесен ток за разрязване слой по слой в посока на 11 часа, докато се открие подобна на отвор структура или преливане на жлъчка, и след това се използва водач за откриване на изтичане на жлъчка и разрез на тъканта.Извършена е селективна интубация на жлъчните пътища на мястото на жълтеницата.NKF хирургични разрези над отвора на зърното.Поради наличието на синус на жлъчния канал, той значително намалява термичното увреждане и механичното увреждане на отвора на панкреатичния канал, което може да намали честотата на PEP.
Проучване на Jin et al.посочи, че успеваемостта на интубацията на NK тръба може да достигне 96,3% и няма следоперативен PEP.В допълнение, успеваемостта на NKF при отстраняване на камъни е 92,7%.Следователно, това проучване препоръчва NKF като първи избор за отстраняване на камъни от общия жлъчен канал..В сравнение с конвенционалната папиломиотомия, рисковете от операцията на NKF са все още по-високи и тя е склонна към усложнения като перфорация и кървене и изисква високо оперативно ниво на ендоскописти.Правилната точка на отваряне на прозореца, подходящата дълбочина и прецизната техника трябва да се научат постепенно.майстор.
В сравнение с други методи преди разреза, NKF е по-удобен метод с по-висок процент на успех.Този метод обаче изисква дългосрочна практика и непрекъснато натрупване от оператора, за да бъде компетентен, така че този метод не е подходящ за начинаещи.
VIII. Повторение-ERCP
Както бе споменато по-горе, има много начини за справяне с трудната интубация.Въпреки това, няма гаранция за 100% успех.Съответната литература изтъква, че когато интубацията на жлъчните пътища е трудна в някои случаи, дългосрочната и многократна интубация или ефектът на термично проникване на предварително разрязване може да доведе до оток на дуоденалната папила.Ако операцията продължи, интубацията на жлъчните пътища не само ще бъде неуспешна, но и шансът за усложнения ще се увеличи.Ако възникне горната ситуация, можете да обмислите прекратяване на токаERCPпърва операция и извършете втора ERCP в незадължително време.След като папилодемът изчезне, операцията ERCP ще бъде по-лесна за постигане на успешна интубация.
Donnellan et al.изпълни вториERCPоперация на 51 пациенти, чиято ERCP се е провалила след предварителна инцизия с игла, а 35 случая са били успешни и честотата на усложненията не се е увеличила.
Ким и др.извърши втора ERCP операция на 69 пациенти, които не успяхаERCPслед предварителен разрез с игла и 53 случая са били успешни, с успеваемост от 76,8%.Останалите неуспешни случаи също претърпяха трета ERCP операция с успеваемост от 79,7%., и множеството операции не са увеличили появата на усложнения.
Ю Ли и др.извършено избираемо средноERCPпри 70 пациенти, които не са преминали ERCP след предварителен разрез с игла, и 50 случая са били успешни.Общият процент на успеваемост (първи ERCP + вторичен ERCP) се увеличи до 90,6%, а честотата на усложненията не се увеличи значително..Въпреки че докладите са доказали ефективността на вторичния ERCP, интервалът между две операции на ERCP не трябва да бъде твърде дълъг и в някои специални случаи забавеният жлъчен дренаж може да влоши състоянието.
IX. Ендоскопски култразвуков билиарен дренаж, EUS-BD
EUS-BD е инвазивна процедура, която използва пункционна игла за пункция на жлъчния мехур от лумена на стомаха или дванадесетопръстника под ултразвуков контрол, навлизане в дванадесетопръстника през дуоденалната папила и след това извършва жлъчна интубация.Тази техника включва интрахепатални и екстрахепатални подходи.
Ретроспективно проучване съобщава, че успеваемостта на EUS-BD достига 82%, а честотата на следоперативните усложнения е само 13%.В сравнително проучване, EUS-BD в сравнение с технологията преди инцизията, неговият успех при интубация е по-висок, достигайки 98,3%, което е значително по-високо от 90,3% от преди инцизията.Въпреки това, досега, в сравнение с други технологии, все още липсват изследвания за прилагането на EUS за трудниERCPинтубация.Няма достатъчно данни, за да се докаже ефективността на технологията за пункция на жлъчните пътища, ръководена от EUS за трудниERCPинтубация.Някои проучвания показват, че намалява Ролята на следоперативния PEP не е убедителна.
X. Перкутанен трансхепатален холангиален дренаж, PTCD
PTCD е друга инвазивна техника за изследване, която може да се използва в комбинация сERCPпри трудна интубация на жлъчните пътища, особено при злокачествена билиарна обструкция.Тази техника използва пункционна игла за перкутанно навлизане в жлъчния канал, пункция на жлъчния канал през папилата и след това интубиране на жлъчния канал ретроградно през запазенводач.Едно проучване анализира 47 пациенти с трудна интубация на жлъчните пътища, които са били подложени на PTCD техника, и процентът на успех достига 94%.
Проучване на Yang et al.посочи, че приложението на EUS-BD е очевидно ограничено, когато става въпрос за хиларна стеноза и необходимостта от пункция на десния интрахепатален жлъчен канал, докато PTCD има предимствата да съответства на оста на жлъчния канал и да бъде по-гъвкав при направляващи устройства.При такива пациенти трябва да се използва интубация на жлъчните пътища.
PTCD е трудна операция, която изисква дългосрочно систематично обучение и завършване на достатъчен брой случаи.За новаците е трудно да изпълнят тази операция.PTCD е не само труден за работа, но иводачможе също да увреди жлъчния канал по време на напредването.
Въпреки че горните методи могат значително да подобрят степента на успех при трудна интубация на жлъчните пътища, изборът трябва да бъде обмислен изчерпателно.При изпълнениеERCP, SGT, DGT, WGC-PS и други техники могат да бъдат разгледани;ако горните техники се провалят, старши и опитни ендоскописти могат да извършат техники преди разреза, като TPS, NKP, NKF и др.;ако все още Ако селективната интубация на жлъчните пътища не може да бъде завършена, елективна вторичнаERCPмогат да бъдат избрани;ако нито една от горните техники не може да реши проблема с трудната интубация, могат да се опитат инвазивни операции като EUS-BD и PTCD за решаване на проблема и може да се избере хирургично лечение, ако е необходимо.
Ние, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., сме производител в Китай, специализиран в ендоскопски консумативи, като щипки за биопсия, хемоклипс, примка за полипи, игла за склеротерапия, спрей катетър, цитологични четки,водач, кошница за събиране на камъни, катетър за назален жлъчен дренажи т.н., които се използват широко в EMR, ESD,ERCP.Нашите продукти са CE сертифицирани, а нашите заводи са ISO сертифицирани.Нашите стоки са изнесени в Европа, Северна Америка, Близкия изток и част от Азия и широко получават признание и похвала от клиента!
Време на публикуване: 31 януари 2024 г