Ендоскопско лечение на субмукозни тумори на храносмилателния тракт: 3 основни точки, обобщени в една статия

Субмукозните тумори (SMT) на стомашно -чревния тракт са повишени лезии, произхождащи от мускуларната лигавица, субмукоза или мускуларна пропор, и могат също да бъдат екстраминални лезии. С развитието на медицинските технологии традиционните възможности за хирургично лечение постепенно навлизат в ерата на минимално инвазивно лечение, като LАпароскопска хирургия и роботизирана хирургия. В клиничната практика обаче може да се установи, че „операцията“ не е подходяща за всички пациенти. През последните години стойността на ендоскопското лечение постепенно получава внимание. Издадена е последната версия на китайския експерт консенсус относно ендоскопската диагностика и лечението на SMT. Тази статия ще научи накратко съответните знания.

1.SMT Епидемична шарактаristics

(1) Честотата на SMT е неравномерно в различни части на храносмилателния тракт, а стомахът е най -често срещаното място за SMT.

Честотата на вариуS Части от храносмилателния тракт е неравномерно, като горният храносмилателен тракт е по -често срещан. От тях 2/3 се появяват в стомаха, последван от хранопровода, дванадесетопръстника и дебелото черво.

(2) ХистопатологикатаL видовете SMT са сложни, но повечето SMT са доброкачествени лезии и само няколко са злокачествени.

A.SMT включва неN-неопластични лезии като извънматочна панкреатна тъкан и неопластични лезии.

B. Направо неопластичната лезияS, стомашно -чревни лейомиоми, липоми, аденоми на Brucella, гранулозни клетъчни тумори, шванноми и тумори на Glomus са предимно доброкачествени и по -малко от 15% могат да изглеждат като тъкан да научат зло.

C.Gastrointestinal StromaL туморите (GIST) и невроендокринните тумори (NET) в SMT са тумори с определен злокачествен потенциал, но това зависи от неговия размер, местоположение и тип.

D. Местоположението на SMT е свързаноКъм патологичната класификация: a. Лейомиомите са общ патологичен тип SMT в хранопровода, което представлява 60% до 80% от SMT на хранопровода и е по -вероятно да се появят в средния и долния сегменти на хранопровода; B. Патологичните видове стомашни SMT са сравнително сложни, с GIST, лейомиоMA и ектопичните панкреаси са най -често срещаните. Сред стомашния SMT най -често се намира в фундуса и тялото на стомаха, лейомиомът обикновено се намира в кардията и горната част на тялото, а извънматочните панкреаси и извънматочни панкреаси са най -често срещани. Липомите са по -чести в стомашната антрума; c. Липомите и кистите са по -чести в низходящите и луковични части на дванадесетопръстника; г. В SMT на долния стомашно -чревен тракт, липомите са преобладаващи в дебелото черво, докато мрежите са преобладаващи в ректума.

(3) Използвайте CT и MRI за оценка, лечение и оценка на тумори. За SMT, за които се подозира, че са потенциално злокачествени или имат големи тумори (дългиДиаметър> 2 cm), CT и ЯМР се препоръчват.

Други методи за изобразяване, включително КТ и ЯМР, също са от голямо значение за диагностицирането на SMT. Те могат директно да показват местоположението на появата на тумор, модел на растеж, размер на лезията, форма, наличие или отсъствие на лобулация, плътност, хомогенност, степен на усилване и граничен контур и т.н., и могат да намерят дали и степента на дебелаЕлегирането на стомашно -чревната стена. По -важното е, че тези изобразяващи прегледи могат да открият дали има инвазия на съседни структури на лезията и дали има метастази в заобикалящия перитоней, лимфните възли и други органи. Те са основният метод за клинично оценяване, лечение и оценка на прогнозата на туморите.

(4) Вземането на проби от тъканите не се възстановяваMMedended за доброкачествени SMT, които могат да бъдат диагностицирани чрез конвенционална ендоскопия, комбинирана с EUS, като липоми, кисти и извънматочна панкреас.

За лезии, за които се подозира, че е злокачествен или когато конвенционалната ендоскопия, комбинирана с EUS, не може да оцени доброкачествените или злокачествени лезии, може да се използва аспирация/биопсия, ръководена от EUSЕйдъл аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), биопсия на лигавичния разрез (биопсия, подпомагана от лигавицата, MIAB) и др. Извършете проба за биопсия за предоперативна патологична оценка. С оглед на ограниченията на EUS-FNA и последващото въздействие върху ендоскопската резекция, за тези, които отговарят на условията за ендоскопска хирургия, върху предположението за гарантиране, че туморът може да бъде напълно резервиран, единици със зряла ендоскопска технология за лечение могат да бъдат лекувани чрез опитна ендоскопистка изпълнение на ендоскопичната резекция директно, без да се лекува с пренаперативна патологична диагностика.

Всеки метод за получаване на патологични образци преди операцията е инвазивен и ще повреди лигавицата или ще причини адхезия на субмукозна тъкан, като по този начин ще увеличи трудността на операцията и евентуално увеличаване на рисковете от кървене, perfoдажба и разпространение на тумор. Следователно предоперативната биопсия не е непременно необходима. Необходимо, особено за SMT, които могат да бъдат диагностицирани чрез конвенционална ендоскопия, комбинирана с EUS, като липоми, кисти и извънматочна панкреас, не се изисква извадка от тъкани.

2.SMT ендоскопска лечениеnt

(1) Принципи на лечение

Лезиите, които нямат метастази в лимфните възли или много нисък риск от метастази в лимфните възли, могат да бъдат напълно резецирани с помощта на ендоскопски техники и имат нисък риск от остатъчни и рецидиви са подходящи за ендоскопска резекция, ако е необходимо лечение. Пълното отстраняване на тумора минимизира остатъчния тумор и рискът от рецидив. TheПринцип на лечение без тумори трябва да се спазва по време на ендоскопската резекция и целостта на туморната капсула трябва да се гарантира по време на резекцията.

(2) Показания

i.tumors със злокачествен потенциал, заподозрян чрез предоперативно изследване или потвърдено от биопсия патология, особено тези, заподозрени в GIST с предоперативна оценка на дължината на тумора ≤2 см и нисък риск от рецидиви и метастази и с възможността за пълна резекция може да бъде резецирана ендоскопски; За тумори с дълъг диаметър за съмнение с нискорискова същност> 2 см, ако лимфните възли или далечните метастази са изключени от предоперативна оценка, при предположението за гарантиране, че туморът може да бъде напълно резециран, ендоскопската операция може да се извърши от опитни ендоскописти в единица с ендоскопична технология за лечение. резекция.

II. Симптоматичен (напр. Кървене, запушване) Smt.

iii.Пейници, чиито тумори се подозира, че са доброкачествени чрез предоперативно изследване или потвърдени от патология, но не могат да бъдат проследявани редовно или чиито тумори се разширяват в кратък период от време през периода на проследяване и които имат силен желаниеE за ендоскопско лечение.

(3) противопоказания

i. Определете лезиите, които ме иматвкусни за лимфни възли или отдалечени сайтове.

II. За малко SMT с ясна лимфаnodeили отдалечени метастази, биопсия на насипни условия е необходима за получаване на патология, която може да се разглежда като относително противопоказание.

iii. След подробна предоперативнаОценка, определено е, че общото състояние е лошо и ендоскопската хирургия не е възможна.

Доброкачествените лезии като липома и ектопичен панкреас обикновено не причиняват симптоми като болка, кървене и запушване. Когато sМТ се проявява като ерозия, язва или бързо се увеличава за кратък период от време, възможността тя да е злокачествена лезия се увеличава.

(4) Избор на метод за резекцияd

Ендоскопска резекция на примката: заSMT, който е сравнително повърхностно, стърчи в кухината, както се определя чрез предоперативни EUS и CT прегледи, и може да бъде напълно резециран наведнъж с примка, ендоскопична резекция на примката, може да се използва.

Вътрешните и чуждестранните изследвания потвърждават, че е безопасен и ефективен при повърхностния SMT <2cm, с риск от кървене от 4% до 13% и перфорацияриск от 2% до 70%.

Ендоскопски субмукозни разкопки, ESE: За SMT с дълъг диаметър ≥2 cm или ако предоперативни изобразяващи прегледи като EUS и CT потвърждават th thПри тумора стърчи в кухината, ESE е осъществим за резекция на ендоскопска ръкава на критични SMT.

ESE следва техническите навици наЕндоскопска субмукозна дисекция (ESD) и ендоскопска резекция на лигавицата и рутинно използва кръгов разрез "Flip-top" около тумора, за да отстрани лигавицата, покриваща SMT и напълно да изложи тумора. , за да се постигне целта за запазване на целостта на тумора, подобряване на радикалността на операцията и намаляване на интраоперативните усложнения. За тумори ≤1,5 ​​cm може да се постигне пълна честота на резекция от 100%.

Ендоскопска резекция на субмукозни тунелиЙон, Ster: За SMT произхожда от пропорката на Muscularis в хранопровода, хилум, по -малка кривина на стомашното тяло, стомашната антрума и ректума, които са лесни за установяване на тунели, а напречният диаметър е ≤ 3,5 cm, Ster може да бъде предпочитаният метод на лечение.

Ster е нова технология, разработена въз основа на перорал ендоскопска езофагеална сфинктеротомия (POE) и е разширение на ESD технологиитеNology. Степента на резекция на EN BLOC за лечение на SMT достига 84,9% до 97,59%.

Резекция на ендоскопска пълна дебелинаЙон, EFTR: Може да се използва за SMT, когато е трудно да се установи тунел или когато максималният напречен диаметър на тумора е ≥3,5 cm и не е подходяща за Ster. Ако туморът стърчи под лилавата мембрана или расте извън част от кухината и е установено, че туморът е плътно прилепнал към сероза слоя по време на операция и не може да бъде разделен, той може да се използва. EFTR извършва ендоскопско лечение.

Правилно зашиване на перфорациятаСайтът след EFTR е ключът към успеха на EFTR. За да се оцени точно рискът от рецидив на тумора и да се намали рискът от разпространение на тумор, не се препоръчва да се намали и отстрани резецираният туморен образец по време на EFTR. Ако е необходимо да се отстрани туморът на парчета, перфорацията трябва първо да се поправи, за да се намали рискът от засяване и разпространение на тумор. Some suturing methods include: metal clip suture, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" method of nylon rope combined with metal clip, rake metal clip closure system (over the scope clip, OTSC) OverStitch suture and other new technologies to repairs gastrointestinal injuries and dealing with bleeding, etc.

(5) следоперативни усложнения

Интраоперативно кървене: кървене, което причинява падане на хемоглобина на пациента с повече от 20 g/L.
За да се предотврати масивно интраоперативно кървене,По време на операцията трябва да се извърши достатъчно инжектиране на субмукоза, за да се разкрият по -големи кръвоносни съдове и да се улесни електрокоагулацията, за да се спре кървенето. Интраоперативното кървене може да се лекува с различни ножове за разреза, хемостатични щипци или метални клипове и превантивна хемостаза на открити кръвоносни съдове, открити по време на процеса на дисекция.

Постоперативно кървене: Постоперативното кървене се проявява като повръщане на кръв, мелена или кръв в изпражненията. В тежки случаи може да се появи хеморагичен шок. Той се среща най -вече в рамките на 1 седмица след операцията, но може да се появи и 2 до 4 седмици след операцията.

Следоперативното кървене често е свързано сФактори като лош следоперативен контрол на кръвното налягане и корозия на остатъчните кръвоносни съдове чрез стомашна киселина. В допълнение, следоперативното кървене също е свързано с местоположението на заболяването и е по -често в стомашния антрум и ниския ректум.

Забавена перфорация: Обикновено се проявява като коремна раздуване, влошаване на коремната болка, признаци на перитонит, треска и изобразяване, показва натрупване на газ или повишено натрупване на газ в сравнение с преди.

Той е свързан най -вече с фактори като лошо зашиване на рани, прекомерна електрокоагулация, ставане твърде рано, за да се движи наоколо, да се яде твърде граф, лош контрол на кръвната захар и ерозия на рани от стомашна киселина. a. Ако раната е голяма или дълбока или раната има FISСигурни промени, времето за почивка на леглото и времето на гладуване трябва да се удължават по подходящ начин и да се извърши декомпресия на стомашно-чревността след операцията (пациентите след по-ниска операция на стомашно-чревния тракт трябва да имат дренаж на аналния канал); б. Пациентите с диабет трябва стриктно да контролират кръвната си захар; Тези с малки перфорации и леки торакални и коремни инфекции трябва да получават лечения като гладуване, антиинфекция и потискане на киселината; c. За тези с излив, трябва да се поставят затворен дренаж на гърдите и коремната пробивка, за да се поддържа гладки дренаж; г. Ако инфекцията не може да бъде локализирана след консервативно лечение или се комбинира с тежка торакоабдоминална инфекция, трябва да се извърши хирургическа лапароскопия, а трябва да се извърши хирургична лапароскопия, а трябва да се извърши ремонт на перфорация и дренаж на корема.

Усложнения, свързани с газ: включително SubcutaNeous Flessysema, Pneumomediastinum, Pneumothorax и Pneumoperitoneum.

Интраоперативен подкожен емфизем (показан като емфизем върху лицето, шията, гръдната стена и скротума) и медиастиналната пневмофизема (SУелирането на епиглотиса може да се намери по време на гастроскопия) обикновено не се нуждаят от специално лечение и ефиземът обикновено ще разреши самостоятелно.

Тежките пневмоторакс се появяват dУрната операция [Налягането на дихателните пътища надвишава 20 mmHg по време на операцията

(1mmHg = 0.133kpa), SPO2 <90%, потвърден от рентгенова снимка на аварийните легла], операцията често може да продължи след затворена DRA на гърдитеНенаминие.

За пациенти с очевидна пневмоперитонеум по време на операцията използвайте игла за пневмоперитонеума, за да пробиете точката на McFarlandВ десния долен корем, за да се обезвреди въздуха, и оставете иглата на пробиване на място до края на операцията и след това я отстранете, след като потвърдите, че не се изхвърля очевиден газ.

Стомашно -чревна фистула: храносмилателната течност, причинена от ендоскопска хирургия, се влива в гърдите или коремната кухина чрез теч.
Често срещани са медиастиналните фистули и хранопровода и хранопровода. След като се появи фистула, извършете затворен дренаж на гърдите, за да се поддържапри гладко отводняване и осигурете адекватна хранителна поддръжка. Ако е необходимо, могат да се използват метални клипове и различни устройства за затваряне или пълното покритие може да бъде рециклирано. Стентовете и други методи се използват за блокиране наФистула. Тежките случаи изискват бърза хирургическа интервенция.

3. ПОСПОПОРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ (fleall-up)

(1) Доброкачествени лезии:Патология sUggests, че доброкачествените лезии като липома и лейомиома не изискват задължително редовно проследяване.

(2) SMT без злокачественоАнт потенциал:Например, ректални мрежи 2 см и среден и висок риск, трябва да се извърши пълна стадиране и трябва да се обмислят допълнителни лечения (хирургия, химиорадиотерапия, целенасочена терапия). лечение). Формулирането на плана трябва да се основава на мултидисциплинарни консултации и на индивидуална основа.

(3) Ниско злокачествен потенциал SMT:Например, нисък риск трябва да бъде оценен чрез EUS или изображения на всеки 6 до 12 месеца след лечението и след това се лекува според клиничните инструкции.

(4) SMT със среден и висок злокачествен потенциал:Ако следоперативната патология потвърди стомашна мрежа от тип 3, колоректална мрежа с дължина> 2 см и среден и висок риск, трябва да се извърши пълна стадиране и трябва да се обмисли допълнителни лечения (хирургия, химиорадиотерапия, целенасочена терапия) трябва да се вземат предвид. лечение). Формулирането на плана трябва да се основава на[За нас 0118.docx] Мултидисциплинарна консултация и на индивидуална основа.