Ендоскопско лечение на субмукозни тумори на храносмилателния тракт: 3 основни точки, обобщени в една статия

Субмукозните тумори (SMT) на стомашно-чревния тракт са повдигнати лезии, произхождащи от muscularis mucosa, submucosa или muscularis propria, и могат също да бъдат екстралуминални лезии.С развитието на медицинската технология традиционните възможности за хирургично лечение постепенно навлязоха в ерата на минимално инвазивното лечение, като lапароскопска хирургия и роботизирана хирургия.В клиничната практика обаче може да се установи, че "хирургията" не е подходяща за всички пациенти.През последните години стойността на ендоскопското лечение постепенно привлича внимание.Публикувана е последната версия на китайския експертен консенсус относно ендоскопската диагностика и лечение на SMT.Тази статия ще научи накратко съответните знания.

1.SMT епидемичен характерристика

(1) Честотата на SMT е неравномерно в различни части на храносмилателния тракт, а стомахът е най-често срещаното място за SMT.

Честотата на различниs части на храносмилателния тракт е неравномерно, като горният храносмилателен тракт е по-често срещан.От тях 2/3 се намират в стомаха, следвани от хранопровода, дванадесетопръстника и дебелото черво.

(2) Хистопатологиятаl видовете SMT са сложни, но повечето SMT са доброкачествени лезии и само няколко са злокачествени.

A.SMT включва брn-неопластични лезии като ектопична панкреатична тъкан и неопластични лезии.

B.Сред неопластична лезияs, стомашно-чревни лейомиоми, липоми, аденоми на Brucella, гранулозноклетъчни тумори, шваноми и гломусни тумори са предимно доброкачествени и по-малко от 15% могат да се появят като тъканно зло.

C. Стомашно-чревна стромаl туморите (GIST) и невроендокринните тумори (NET) при SMT са тумори с определен злокачествен потенциал, но това зависи от неговия размер, местоположение и тип.

D. Местоположението на SMT е свързанокъм патологичната класификация: а.Лейомиомите са често срещан патологичен тип SMT в хранопровода, представляващи 60% до 80% от SMT на хранопровода и е по-вероятно да се появят в средния и долния сегмент на хранопровода;b. Патологичните видове стомашна SMT са относително сложни, с GIST, лейомиоma и ектопичният панкреас са най-честите.Сред стомашната SMT, GIST се намира най-често във фундуса и тялото на стомаха, лейомиомата обикновено се намира в кардията и горната част на тялото, а ектопичният панкреас и ектопичният панкреас са най-чести.Липомите са по-чести в стомашния антрум;° С.Липомите и кистите са по-чести в низходящата и луковична част на дванадесетопръстника;д.При SMT на долната част на стомашно-чревния тракт липомите са преобладаващи в дебелото черво, докато NETs преобладават в ректума.

(3) Използвайте CT и MRI за степенуване, лечение и оценка на тумори.За SMT, за които се подозира, че са потенциално злокачествени или имат големи тумори (дългидиаметър > 2 cm), препоръчват се CT и MRI.

Други образни методи, включително CT и MRI, също са от голямо значение за диагностицирането на SMT.Те могат директно да покажат местоположението на поява на тумора, модел на растеж, размер на лезията, форма, наличие или липса на лобулация, плътност, хомогенност, степен на усилване и граничен контур и т.н. и могат да установят дали и степента на дебелинаПо-важното е, че тези образни изследвания могат да открият дали има инвазия на съседни структури на лезията и дали има метастази в околния перитонеум, лимфни възли и други органи.Те са основният метод за клинично класифициране, лечение и оценка на прогнозата на туморите.

(4) Вземането на тъканна проба не е повторноmmended за доброкачествени SMT, които могат да бъдат диагностицирани чрез конвенционална ендоскопия, комбинирана с EUS, като липоми, кисти и ектопичен панкреас.

За лезии, за които се подозира, че са злокачествени, или когато конвенционалната ендоскопия, комбинирана с EUS, не може да оцени доброкачествените или злокачествените лезии, може да се използва тънкоиглена аспирация/биопсия под EUS (ендоскопска ултразвук, контролирана фино needle аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), биопсия на лигавичен разрез (биопсия с асистирана лигавична инцизия, MIAB) и др. извършване на вземане на проби за биопсия за предоперативна патологична оценка.С оглед на ограниченията на EUS-FNA и последващото въздействие върху ендоскопската резекция, за тези, които отговарят на условията за ендоскопска хирургия, при предпоставката да се гарантира, че туморът може да бъде напълно резециран, единиците със зряла технология за ендоскопско лечение могат да бъдат лекувани от опитен Ендоскопистът извършва ендоскопска резекция директно, без да получава предоперативна патологична диагноза.

Всеки метод за получаване на патологични проби преди операция е инвазивен и ще увреди лигавицата или ще причини адхезия към субмукозната тъкан, като по този начин ще увеличи трудността на операцията и евентуално ще увеличи рисковете от кървене, perfoдажба и разпространение на тумора.Следователно предоперативната биопсия не е непременно необходима.Необходими, особено за SMT, които могат да бъдат диагностицирани чрез конвенционална ендоскопия, комбинирана с EUS, като липоми, кисти и ектопичен панкреас, не се изисква вземане на тъканни проби.

2.SMT ендоскопско лечениеnt

(1) Принципи на лечение

Лезиите, които нямат метастази в лимфни възли или имат много нисък риск от метастази в лимфни възли, могат да бъдат напълно резецирани с помощта на ендоскопски техники и имат нисък риск от остатъчен и рецидив, са подходящи за ендоскопска резекция, ако е необходимо лечение.Пълното отстраняване на тумора минимизира остатъчния тумор и риска от рецидив.TheПо време на ендоскопска резекция трябва да се спазва принципът на лечение без тумори и трябва да се гарантира целостта на туморната капсула по време на резекцията.

(2) Показания

i. Тумори със злокачествен потенциал, заподозрени при предоперативен преглед или потвърдени от биопсична патология, особено тези, за които се подозира GIST с предоперативна оценка на дължина на тумора ≤2 cm и нисък риск от рецидив и метастази и с възможност за пълна резекция, може да бъде ендоскопски резециран;за тумори с дълъг диаметър При съмнение за нискорисков GIST >2 cm, ако лимфни възли или далечни метастази са били изключени от предоперативната оценка, при предпоставката да се гарантира, че туморът може да бъде напълно резециран, ендоскопската хирургия може да се извърши от опитни ендоскописти в отделение със зряла технология за ендоскопско лечение.резекция.

ii.Симптоматична (напр. кървене, обструкция) SMT.

iii.Пациенти, чиито тумори се подозират, че са доброкачествени чрез предоперативно изследване или са потвърдени от патология, но не могат да бъдат проследявани редовно или чиито тумори се увеличават за кратък период от време по време на периода на проследяване и които имат силно желаниеe за ендоскопско лечение.

(3) Противопоказания

азИдентифицирайте лезиите, които ме иматтастазирани към лимфни възли или отдалечени места.

ii.За някои SMT с чиста лимфаnodeили далечни метастази, обемна биопсия е необходима за получаване на патология, която може да се разглежда като относително противопоказание.

iii.След подробна предоперативнаоценка се установява, че общото състояние е лошо и не е възможна ендоскопска операция.

Доброкачествените лезии като липома и ектопичен панкреас обикновено не причиняват симптоми като болка, кървене и обструкция.Когато СМТ се проявява като ерозия, язва или бързо нараства за кратък период от време, увеличава се възможността да бъде злокачествена лезия.

(4) Избор на метод на резекцияd

Ендоскопска резекция на примката: ЗаSMT, който е относително повърхностен, изпъква в кухината, както е определено от предоперативни EUS и CT прегледи, и може да бъде напълно резециран наведнъж с примка, може да се използва ендоскопска резекция на примка.

Местни и чуждестранни проучвания потвърждават, че е безопасен и ефективен при повърхностна SMT <2 cm, с риск от кървене от 4% до 13% и перфорацияриск от 2% до 70%.

Ендоскопска субмукозна екскавация, ESE: За SMTs с дълъг диаметър ≥2 cm или ако предоперативни образни изследвания като EUS и CT потвърдят товакогато туморът изпъкне в кухината, ESE е осъществима за ендоскопска ръкавна резекция на критични SMT.

ESE следва техническите навици наендоскопска субмукозна дисекция (ESD) и ендоскопска резекция на лигавицата и рутинно използва кръгъл разрез „с обръщане“ около тумора, за да отстрани лигавицата, покриваща SMT, и да разкрие напълно тумора., за да се постигне целта за запазване целостта на тумора, подобряване на радикалността на операцията и намаляване на интраоперативните усложнения.За тумори ≤1,5 ​​cm може да се постигне 100% пълна резекция.

Субмукозна тунелна ендоскопска резекцияйон, STER: За SMT, произхождащ от muscularis propria в хранопровода, хилус, по-малка кривина на стомашното тяло, стомашен антрум и ректум, които са лесни за установяване на тунели и напречният диаметър е ≤ 3,5 cm, STER може да бъде предпочитан метод на лечение.

STER е нова технология, разработена на базата на перорална ендоскопска езофагеална сфинктеротомия (POEM) и е разширение на технологията ESDнология.Степента на резекция en bloc на STER за SMT лечение достига 84,9% до 97,59%.

Ендоскопска резекция с пълна дебелинаion,EFTR: Може да се използва за SMT, където е трудно да се установи тунел или където максималният напречен диаметър на тумора е ≥3,5 cm и не е подходящ за STER.Ако туморът изпъква под лилавата мембрана или расте извън част от кухината и се установи, че туморът е плътно прилепнал към серозния слой по време на операцията и не може да бъде отделен, той може да се използва.EFTR извършва ендоскопско лечение.

Правилно зашиване на перфорациятасайт след EFTR е ключът към успеха на EFTR.За да се прецени точно рискът от рецидив на тумора и да се намали рискът от туморна дисеминация, не се препоръчва изрязването и отстраняването на резецирания туморен образец по време на EFTR.Ако е необходимо да се отстрани туморът на парчета, първо трябва да се поправи перфорацията, за да се намали рискът от посяване и разпространение на тумора.Някои методи за зашиване включват: шев с метална скоба, шев със смукателна скоба, техника за зашиване на оментална лепенка, метод на "зашиване на торбичка" от найлоново въже, комбинирано с метална скоба, система за затваряне с метална скоба (над скобата на обхвата, OTSC), шев OverStitch и други нови технологии за възстановяване на стомашно-чревни наранявания и справяне с кървене и др.

(5) Следоперативни усложнения

Интраоперативно кървене: Кървене, което причинява спад на хемоглобина на пациента с повече от 20 g/L.
За предотвратяване на масивно интраоперативно кървене,по време на операцията трябва да се извърши достатъчна субмукозна инжекция, за да се разкрият по-големи кръвоносни съдове и да се улесни електрокоагулацията за спиране на кървенето.Интраоперативното кървене може да се лекува с различни ножове за разрез, хемостатични щипки или метални скоби и превантивна хемостаза на откритите кръвоносни съдове, открити по време на процеса на дисекция.

Следоперативно кървене: Следоперативното кървене се проявява като повръщане на кръв, мелена или кръв в изпражненията.В тежки случаи може да настъпи хеморагичен шок.Най-често се появява в рамките на 1 седмица след операцията, но може да се появи и 2 до 4 седмици след операцията.

Следоперативното кървене често е свързано сфактори като лош следоперативен контрол на кръвното налягане и корозия на остатъчни кръвоносни съдове от стомашна киселина.В допълнение, следоперативното кървене също е свързано с местоположението на заболяването и е по-често в стомашния антрум и долната част на ректума.

Забавена перфорация: Обикновено се проявява като подуване на корема, влошаваща се коремна болка, признаци на перитонит, треска и образно изследване показва натрупване на газове или повишено натрупване на газове в сравнение с преди.

Това е свързано най-вече с фактори като лошо зашиване на рани, прекомерна електрокоагулация, твърде рано ставане, за да се движите, прекалено ранно хранене, лош контрол на кръвната захар и ерозия на рани от стомашна киселина.а.Ако раната е голяма или дълбока или има фиссигурни промени, времето за почивка на легло и времето на гладуване трябва да бъдат подходящо удължени и трябва да се извърши стомашно-чревна декомпресия след операция (пациентите след операция на долния стомашно-чревен тракт трябва да имат дренаж на аналния канал);b.Пациентите с диабет трябва стриктно да контролират кръвната си захар;тези с малки перфорации и леки гръдни и коремни инфекции трябва да бъдат подложени на лечение като гладуване, антиинфекция и потискане на киселината;° С.При тези с излив може да се извърши затворен дренаж на гръдния кош и абдоминална пункция. Трябва да се поставят тръби, за да се поддържа плавен дренаж;д.Ако инфекцията не може да бъде локализирана след консервативно лечение или е съчетана с тежка торакоабдоминална инфекция, трябва да се извърши възможно най-бързо хирургична лапароскопия и да се направи коремен ремонт на перфорация и абдоминален дренаж.

Усложнения, свързани с газове: Включително подкожнонов емфизем, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперативен подкожен емфизем (проявява се като емфизем по лицето, шията, гръдната стена и скротума) и медиастинален пневмофизем (сиздуването на епиглотиса може да се открие по време на гастроскопия) обикновено не изискват специално лечение и емфиземът обикновено отзвучава сам.

Появява се тежък пневмоторакс dпо време на операция [налягането в дихателните пътища надвишава 20 mmHg по време на операция

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, потвърдено от спешна рентгенова снимка на гръдния кош до леглото], операцията често може да бъде продължена след затворена др.възраст.

За пациенти с очевиден пневмоперитонеум по време на операцията, използвайте игла за пневмоперитонеум, за да пробиете точката на McFarlandв дясната долна част на корема, за да изпуснете въздуха, и оставете пункционната игла на място до края на операцията и след това я извадете, след като се уверите, че не се отделя видим газ.

Стомашно-чревна фистула: Храносмилателната течност, причинена от ендоскопска хирургия, се влива в гръдния кош или коремната кухина чрез изтичане.
Езофагеалните медиастинални фистули и езофаготоракалните фистули са чести.След като се появи фистула, извършете затворен дренаж на гърдите до поддържанепри плавен дренаж и осигуряване на адекватна хранителна подкрепа.При необходимост могат да се използват метални щипки и различни устройства за затваряне или цялото покритие може да се рециклира.Използват се стентове и други методи за блокиране нафистула.Тежките случаи изискват незабавна хирургическа намеса.

3. Следоперативно управление (fизчерпване)

(1) Доброкачествени лезии:Патология sпредполага, че доброкачествени лезии като липома и лейомиома не изискват задължително редовно проследяване.

(2) SMT без злокачествено заболяванепотенциал на мравка:Например, ректални NETs 2 cm и GIST със среден и висок риск, трябва да се извърши пълно стадиране и допълнително лечение (хирургия, химиолъчетерапия, таргетна терапия) трябва да се обмисли сериозно.лечение).Формулирането на плана трябва да се основава на мултидисциплинарна консултация и на индивидуална основа.

(3) SMT с нисък злокачествен потенциал:Например GIST с нисък риск трябва да се оценява чрез EUS или образна диагностика на всеки 6 до 12 месеца след лечението и след това да се лекува според клиничните инструкции.

(4) SMT със среден и висок злокачествен потенциал:Ако следоперативната патология потвърди тип 3 стомашен NET, колоректален NET с дължина >2 cm и GIST със среден и висок риск, трябва да се извърши пълно стадиране и допълнително лечение (хирургия, химиолъчетерапия, таргетна терапия) трябва да се обмисли сериозно.лечение).Формулирането на плана трябва да се основава на[за нас 0118.docx]мултидисциплинарна консултация и индивидуално.